Metadonbehandling i Danmark siden 1970
Når bortses fra psykiateren Mogens Nimb's forsøg på at behandle ældre medlemmer af Nyhavnsgruppen med metadon (Nimb (1970)) indskrænkede metadonbehandling i de første år herhjemme sig undtagelsesløst til selve ordinationen af metadon. Fra omkring 1970 begyndte også Dansk Forsorgsselskab (forløberen for den frie kriminalforsorg) og i 1971 den selvejende institution Højbjerggård, at give metadon over længere tid, kombineret med socialpædagogisk og psykiatrisk behandling. Disse behandlingstiltags effektivitet er aldrig blevet vurderet, men Højbjerggård's behandlingsforsøg er beskrevet af Freitag (Freitag (1978)). Af senere socialpædagogiske behandlingsprogrammer med længerevarende metadonordination kan nævnes Socialmedicinsk Kliniks program i Århus (Jepsen (1979)), den private klinik Forsøgsklinikken i København (Forsøgsklinikken (1984)) og Københavns kommunes klinik på Sundholm (Forsøgsudvalget på Sundholm (1984)). Arbejdet med at evaluere de to københavnske klinikker pågår stadig.
Men under alle omstændigheder så er langtidsmetadonbehandling som nævnt primært noget som praktiserende læger udfører og har udført. De første betænkeligheder ved de udførte behandlinger blev fremsat i 1971 (Bohm m.fl. (1971a), Bohm m.fl. (1971b), Nimb (1971)). Året efter nedsatte Kontaktudvalget vedrørende Ungdomsnarkomanien en større arbejdsgruppe som skulle gennemgå diverse aspekter af metadons anvendelse i behandlingen af stofmisbrugere. Arbejdsgruppens rapport udsendtes i maj 1973, og dens anbefalinger var generelt meget restriktive (28). I rapporten frarådede man helt brugen af ventebehandling (d.v.s. metadonordination mens stofmisbrugeren ventede på en plads i det stoffri system), og stillede sig tvivlende overfor værdien af ambulante afgiftninger. Vedligeholdelsesbehandling burde ifølge rapporten kun gives i ganske særlige tilfælde, men en nærmere afgrænsning af disse særlige tilfælde foretoges ikke i rapporten. I rapporten understregedes det, at "praktiserende læger aldrig på egen hånd bør give vedligeholdelsesbehandling". På den anden side vendte rapporten sig mod en centralisering af vedligeholdelsesbehandlingen, d.v.s. oprettelsen af klinikker, med den lidt besynderlige begrundelse, at "det ville kunne opfattes, som om det drejede sig om en ny, men vanskelig behandlingsform. Dette ville kunne give denne behandlingsform en uberettiget anerkendelse" (Kontaktudvalget vedrørende ungdomsnarkomanien (1973b) side 32). - Et medlem af arbejdsgruppen, overlæge Torben Jersild fra Vestre Hospital, tog dog afstand fra konklusionerne vedrørende vedligeholdelsesbehandling, og i en mindretalsudtalelse anbefalede han oprettelsen af en forsøgsmetadonklinik, og at metadonvedligeholdelse burde fremsættes som et "konstruktivt tilbud", og "ikke blot en human opgiven og samfundets stempling af en gruppe individer som uhelbredeligt syge" (side 52).
Sundhedsstyrelsen tilsluttede sig kontaktudvalgets rapport, men i og med at man fra Sundhedsstyrelsens side ikke ønskede at gribe ind over for lægernes frie behandlings- og ordinationsret, fik de restriktive anvisninger i rapporten ingen praktiske konsekvenser.
Arbejdsgruppen anbefalede i rapporten, at der blev oprettet et specialkyndigt råd, der kunne følge udviklingen med hensyn til anvendelsen af metadon. Kontaktudvalget nedsatte på denne baggrund et udvalg, der ud over at skulle holde sig orienteret om udviklingen også skulle rådgive Sundhedsstyrelsen i generelle og tvivlsomme sager ved administrationen af gældende regler, herunder også forelagte spørgsmål om længerevarende metadonordination. Dette udvalg eksisterede indtil 1975, hvor kontaktudvalget afholdt et seminar omkring behandlingen af de hårdest belastede stofmisbrugere. Seminaret mundede bl.a. ud i en anbefaling af, at der nedsattes amtskommunale samarbejds- og koordinationsudvalg (samråd), bestående af embedslæger, repræsentanter fra socialcentre og behandlingsinstitutioner samt andre sagkyndige. I dag har samtlige amter nedsat samråd, der fungerer som tværfaglige koordinerende og rådgivende organer i misbrugsspørgsmål, herunder også konkrete og principielle spørgsmål i forbindelse med langtidsordination af metadon til stofmisbrugere.
Som anført førte de restriktive anbefalinger fra kontaktudvalget ikke til en begrænsning i antallet af ambulante, kortere og længerevarende metadonordinationer. I årene 1976-79 blev der ordineret metadon til ca. 1300-1400 stofmisbrugere årligt, og antallet af stofmisbrugere, som havde mindst 6 måneders sammenhængende metadonbehandling bag sig, varierede mellem 400 og 500 (Kontaktudvalget (1979)). Alt i mens fortsatte striden mellem specielt behandlingsinstitutionerne på den ene side og en række metadonfortalere, heriblandt Landsforeningen for en human narkopolitik på den anden side, om metadonbehandlingens plads i det samlede behandlingsudbud. Situationen tilspidsedes da Sundhedsstyrelsen i november 1978 inddrog praktiserende læge Ole Hjortø's ret til at ordinere §5-medicin, d.v.s. "stærke" opiater og amfetaminpræparater, efter at han havde taget ialt 174 stofmisbrugere i længerevarende metadonbehandling (28a). Som en følge af det fortsatte postyr, nedsatte Kontaktudvalget vedrørende alkohol- og narkotikaspørgsmål i januar 1979 en ny arbejdsgruppe til at se på metadonspørgsmålet. Denne arbejdsgruppes rapport udkom i juli samme år (Kontaktudvalget (1979)).
Formålet med rapporten var først og fremmest at give langtidsmetadon under bestemte former et "blåt stempel" gennem at vejlede om indikationerne, og udstikke praktiske retningslinier for behandlingens gennemførelse. Rapporten var således et forsøg på at lave et "bæredygtigt kompromis" mellem metadonfortalere og -modstandere, idet metadonstriden dels belastede samarbejdet mellem på den ene side behandlingsinstitutionerne og på den anden side de praktiserende læger, og dels belastede det indbyrdes forhold mellem Kontaktudvalget og Sundhedsstyrelsen, til stigende irritation for disse organers fælles politiske chef (indenrigsministeren). Hvor man derfor i 1973 havde skrevet, at denne behandlingsform kun burde søges gennemført "i ganske særlige undtagelsestilfælde", heddet i 1979, at "længerevarende metadonordination bør således fortsat ikke være en almindelig behandlingsform overfor stofmisbrugere. Kontaktudvalget finder det imidlertid vigtigt at præcisere, at der blandt de hårdest belastede stofmisbrugere findes misbrugere i en sådan situation, hvor det vil være værdifuldt at iværksætte behandlingsforløb, der er understøttet af længerevarende metadonordination" (Kontaktudvalget (1979) side i).
I konsekvens af denne begrænset positive holdning til brugen af metadon var 1979-rapporten langt mere konkret og detaljeret i beskrivelsen af hvem der kunne få metadon og hvordan. I lighed med den tidligere rapport lagde man sig ikke fast på objektive kriterier, men fremførte, at beslutningen om eventuel igangsættelse af længerevarende metadonbehandling burde afgøres efter et tværfagligt, individuelt skøn. Som relative indikationer anførte rapporten ringe fysisk, social og psykisk tilstand, lang karriere, tidlig debut og få, korte, stoffri perioder. Afgørelser om iværksættelse af metadonbehandling burde i alle tilfælde træffes i de amtskommunale samråd, som også burde anvise alternativ behandling, hvis længerevarende metadonordination ikke skønnedes indiceret.
Om selve den praktiske gennemførelse af behandlingen anførte rapporten, at denne burde integreres i det eksisterende behandlingssystem: "De behandlingsinstitutioner, som i det enkelte område står for behandlingen af stofmisbrugere, er bedst egnede til at iværksætte og følge sådanne behandlingsforløb, d.v.s. amtsungdomscentre, de københavnske behandlingsinstitutioner, psykiatriske hospitaler og institutioner eller afdelinger under kriminalforsorgen i frihed" (Kontaktudvalget vedrørende alkohol- og narkotikaspørgsmål (1979) side 14). På den anden side anførtes det, at "institutioner beregnet for klienter under behandling uden metadon kan ikke anvendes" (side 75).
Det understregedes i rapporten, at "den praktiserende læge ikke på egen hånd bør gå i gang med en længerevarende metadonordination" (side 81), og der blev taget afstand fra oprettelse af særlige klinikker, som "ville mangle et bredt erfaringsgrundlag i spørgsmålet om behandlingen af misbrugere ... en forudsætning for at undgå de ulemper, som oprettelsen af klinikker vil medføre, må være, at de forskellige institutioner, der har med stofmisbrug at gøre, samt samrådene, kom til at virke, så at længerevarende metadonordinationer, hvor det efter de tidligere nævnte principper er indiceret, kan indgå i behandlingen" (side 81).
Målet for behandlingen skulle være, at "klienten ikke fortsætter eller påbegynder illegalt misbrug, begår kriminalitet eller fortsat færdes i narkomiljøer. Desuden skal det sikres, at de boligmæssige, sociale samt beskæftigelsesmæssige forhold i det mindste ændrer klientens situation således, at der opnås en forbedring af hans/hendes livskvalitet" (side 13).
For at sikre, dels at patienten tog den ordinerede metadon og ikke videresolgte den til andre, og dels at han ikke tog supplerende opiater ved siden af, anbefaledes det i rapporten, at metadonen burde indtages under opsyn, og at det ville være "en alvorlig svaghed, hvis der ikke som led i en længerevarende metadonordination gennemføres uvarslet urinkontrol mindst flere gange månedligt." (side 73).
I rapporten skønnedes det, at der på landsbasis ville være behov for at tage godt 300 klienter i længerevarende metadonbehandling af den nævnte karakter.
1979-rapporten blev tiltrådt af Sundhedsstyrelsen og der var stor tilfredshed med rapportens anvisninger i samtlige landets samråd, for hvem rapporten var tænkt som en vejledning. Til trods for den brede opbakning må det konstateres, at 1979-rapporten, i lighed med 1973-rapporten, ikke fik praktiske konsekvenser af betydning.
Antallet af klienter i længerevarende metadonbehandling varierede fortsat mellem 400 og 500, men kun i ca. 10% af tilfældene var beslutning om behandlingens iværksættelse truffet i samrådet, således som rapporten foreskrev det. Hovedparten, d.v.s. mellem 250 og 300, af klienterne var bosat i Københavns kommune og Københavns amtskommune, og her fungerede samrådene overordentligt tungt; Samrådet i Københavns kommune fungerede i perioder slet ikke, og i andre perioder med sagsbehandlingstider på 1/2 år eller længere. Endelig var samrådene, specielt de københavnske, i den situation, at det var overordentligt vanskeligt at sætte en besluttet metadonbehandling i gang fordi de psykiatriske afdelinger og behandlingsinstitutionerne ikke ønskede at integrere disse behandlingsforløb i institutionernes øvrige behandlingsvirksomhed. - Situationen er meget præcist beskrevet af Hallgrimsson:
"Fra 1973 har længerevarende metadonbehandling været forbeholdt de kroniske og særligt komplicerede tilfælde.
Vanskeligheder ved at definere denne gruppe har skabt betydelig forvirring. Sundheds-myndighederne har foretrukket ikke at etablere en central klinik eller program til varetagelse af metadonbehandling. Man har forestillet sig, at behandlingen skulle gennemføres i de eksisterende behandlingsinstitutioner. Et flertal af de ansatte i disse institutioner er imod metadonvedligeholdelsesbehandling.
Dette er en meget konfliktfyldt situation og har resulteret i, at metadonvedligeholdelses-behandling udføres af de praktiserende læger, selvom det præcis var den situation sundhedsmyndighederne ønskede at undgå. Det må konkluderes, at der i Danmark hersker en forvirrende mangel på overensstemmelse mellem den officielle politik på området, og praksis."
(Hallgrimsson (1980) side 471-472).
Hovedårsagerne til at rapportens henvisninger ikke blev fulgt var 2: For det første ønskede Sundhedsstyrelsen ikke at gribe ind over for de læger, som indledte længerevarende behandlingsforløb uden at have fået samrådenes godkendelse. Og for det andet var det som nævnt i citatet ikke muligt at opfylde rapportens krav om, at alle behandlingsforløb skulle integreres i det eksisterende behandlingssystem p.g.a. behandlernes modvilje mod at anvende metadon.
Eftersom man i Kontaktudvalget havde rimelig grund til at formode, at det ikke kun var i samarbejdet mellem lægerne og behandlingsinstitutionerne, at metadonbehandlingen fungerede anderledes end som foreskrevet i 1979-rapporten, startede man i 1979 forberedelsen af en undersøgelse, som dels skulle kortlægge hvorledes metadonbehandlingen gik for sig i praksis, og dels skulle bruges til at dunke de genstridige hoveder med. Det er denne undersøgelses resultatet, som danner baggrund for den beskrivelse af dansk langtidsmetadonbehandling som følger i næste afsnit. Det skal derfor betones, at det som beskrives er metadonbehandling, som den udspiller sig hos praktiserende læger. Den behandling, som det mindretal af patienterne som behandles i de ovennævnte kliniker modtager, er således af en ganske anderledes karakter.