© Jacob Hilden Winsløw: Narreskibet

Klassiske morfinister

Klassiske morfinister adskilte sig fra moderne stofmisbrugere i 3 henseender, som væsentligt influerede på deres overlevelsesmuligheder og levevilkår.

For det første rekrutteredes morfinister, før sundhedsvæsenet blev organiseret udfra forsikrings- og siden "gratis"-princippet, næsten udelukkende fra middel- og overklassen (Pontoppidan (1883), Schur (1964)). I den udstrækning der overhovedet rekrutteres nye klassiske morfinister i dag må disse formodes at repræsentere et bredt udsnit af befolkningen (1). Læger, og andre personer med let adgang til opiatholdige medikamenter, er dog antagelig stadig stærkt overrepræsenterede (2).

For det andet blev langt de fleste klassiske morfinister introduceret til stoffet i forbindelse med smertebehandling, hvilket i reglen vil sige efter etableringen af et "normalt" voksenliv med familie og arbejde.

For det tredie, og ikke mindst vigtigt, så brugte klassiske morfinister apoteksfremstillede produkter af en anderledes renhed og ensartethed for så vidt opiatindhold angår, end de farlige blandinger som dagens misbrugere kan skaffe sig på det sorte marked.

Overvejende i konsekvens af disse tre forhold gjaldt følgende for klassiske morfinister:

  1. Deres forbrug var typisk såvel langt større, som langt mere regelmæssigt end de moderne stofmisbrugeres.
  2. De var kun sjældent kriminelle, og
  3. Dødeligheden var langt lavere, og dødsårsagsmønstret et ganske andet, end hos moderne stofmisbrugere.

Tabel l viser de oplyste maximaldoser i Pontoppidans materiale fra 1880'erne. Til sammenligning er vist gennemsnitsdoseme fra et materiale, hvor patienterne havde adgang til ubegrænsede mængder morfin. Gennemsnitsdosis for Pontoppidans patienter - hvis regelmæssige forbrug havde varet fra 2 til 13 år (gennemsnit 4,7 år) - var 474 mg; en dosis som ingen moderne misbruger, som ikke selv er storforhandler, kan opretholde i mere end få dage ad gangen (3). 11 af de 22 patienter havde maximalt brugt fra 50-300 mg dagligt, mens andre 11 havde brugt fra 500-1250 mg dagligt. Der var ingen sammenhæng mellem forbrugets varighed og størrelsen af den maximale dosis.

Tabel 1.

Maximal morfindøgndosis blandt 22 morfinmisbrugere med relativ let, men ikke uindskrænket, adgang til morfin, sammenlignet med gennemsnitlig døgndosis blandt 25 morfinister med fri adgang til stoffet.
Absolutte tal.
Fra hhv. Pontoppidan (1883) og Light & Torrance (1929d).*

Dosisinterval Relativ let adgang Ubegrænset adgang

50-99 mg

4

2

100-299 mg

6

300-599 mg

4

5

600-899 mg

3

11

900-1199 mg

4

5

1200 mg eller derover

1

2

Ialt

22

25
* Dosis var ikke oplyst for 3 af Pontoppidans 25 patienter.

Tallene i Tabel l stammer fra en tid, hvor kontrolforanstaltningerne omkring opiater var uhyre beskedne sammenlignet med i dag, og hvor lægestandens tilbageholdenhed med hensyn til at ordinere store mængder opiater var langt mindre end i dag. Det forekommer mig faktisk tvivlsomt, om der overhovedet siden 1950'ernes begyndelse er blevet rekrutteret klassiske morfinister uden for sundhedspersonalets rækker i Danmark. Denne tvivl får støtte fra Nimbs undersøgelse af patienter i Præstø og Sorø amter i perioden 1953-1959, hvis stofbrug af deres læger betegnedes som misbrug (Nimb (1975)). Forbruget blandt de ialt 38 således karakteriserede patienter lå mellem l og 12 "terapeutiske enheder" (såsom en 5 mg metadontablet) om dagen; altså på en brøkdel af, hvad Pon-toppidans patienter indtog (Nimb (1975) side 188). Endvidere kunne Nimb konstatere, at disse patienter sædvanligvis havde ligget konstant på disse lave doser over adskillige år, hvilket fik ham til at rejse spørgsmålet, om misbrug af denne type ikke snarere var af symbolsk end af farmakologisk karakter (Nimb (1975) side 211).

Tabel 2.

108 danske læger registreret af Sundhedsstyrelsen som stofmisbrugere i årene 1949-1957 fordelt m.h.t. sædvanlig indtagelses-måde, og maximal indtagen mængde af det hyppigst indtagne stof.
Fra Nimb (1975) s. 125-126. Tallene i parantes angiver groft skøn over den ekvivalente morfinmængde.

Overvejende injektionsmisbrugere:

Antal

under 5 ml/dgl (under 50 mg)

6

5-10 ml/dgl (50-100 mg)

22

10-20 ml/dgl (100-200 mg)

26

20-50 ml/dgl (200-500 mg

21

over 50 ml/dgl (over 500 mg)

6

uoplyst

2

Ialt, overvejende injektionsmisbrugere

83

 

Udelukkende tabletmisbrugere:

under 10 tabletter/dagligt (under 50 mg)

3

10-25 tabl/dgl (50-125 mg)

10

25-50 tabl/dgl (125-250 mg)

5

50-100 tabl/dgl (250-500 mg)

5

over 100 tabl/dgl (over 500 mg)

1

uoplyst

1

Ialt, rene tabletmisbrugere

25

Skal man finde egentlige klassiske morfinister i dag, er det antagelig kun blandt læger og farmaceuter at disse kan findes, og selv for læger er det vanskeligt regelmæssigt at bruge større mængder opiater uden at komme i Sundhedsstyrelsens søgelys (jfr. nedenfor). Dette forhold afspejler sig i tabel 2, som beskriver samtlige læger som i perioden 1949-1957 blev registreret for stofmisbrug af Sundhedsstyrelsen. Desværre er alle kopieringspligtige stoffer (opiater, amfetamin, kokain) slået sammen, ligesom opiaterne ikke er omregnet til ekvivalente mængder morfin. Endvidere er der ikke medregnet tabletforbrug blandt de læger, som brugte såvel tabletter som injektionsopløsninger. For at få et indtryk af de forbrugte doser må vi derfor gøre nogle grove antagelser, nemlig:

  1. At l ml svarer til l tablet, og at den igen svarer til 5 mg morfin, og
  2. At det medregnede amfetaminforbrug opvejes af det faktiske, men ikke i tabel 2 medregnede forbrug af opiater i tabletform blandt de injektionsbrugende læger.

Udfra disse antagelser kan vi skønne, at

DDet gennemsnitlige forbrug må have ligget mellem 140 og 180 mg dagligt, altså omkring 1/3 af gennemsnittet hos Pontoppidans patienter, men omkring 5 gange forbruget hos de føromtalte misbrugere i Præstø og Sorø amter. Og - i parantes bemærket - også omkring 5 gange gennemsnitsforbruget hos den moderne stofmisbruger i Danmark i dag. begyndelse er blevet rekrutteret klassiske morfinister uden for sundhedspersonalets rækker i Danmark. Denne tvivl får støtte fra Nimbs undersøgelse af patienter i Præstø og Sorø amter i perioden 1953-1959, hvis stofbrug af deres læger betegnedes som misbrug (Nimb (1975)). Forbruget blandt de ialt 38 således karakteriserede patienter lå mellem l og 12 "terapeutiske enheder" (såsom en 5 mg metadontablet) om dagen; altså på en brøkdel af, hvad Pon-toppidans patienter indtog (Nimb (1975) side 188). Endvidere kunne Nimb konstatere, at disse patienter sædvanligvis havde ligget konstant på disse lave doser over adskillige år, hvilket fik ham til at rejse spørgsmålet, om misbrug af denne type ikke snarere var af symbolsk end af farmakologisk karakter (Nimb (1975) side 211).

At klassiske morfinister kun sjældent kom i konflikt med loven er en gammel, men ofte overset kendsgerning. Og den form for kriminalitet som de begik indskrænkede sig næsten altid til direkte stofkriminalitet, det vil typisk sige til receptfalsk. Således blev de 108 danske læger registreret for stofmisbrug mellem 1949 og 1957 i perioden frem til 1959 registreret for ialt 39 lovovertrædelser, hvoraf 27 var forsøg på at skaffe sig medikamenter ad ulovlig vej, i og 6 overtrædelser af færdselsloven ved kørsel i medicin- eller alkoholpåvirket tilstand (Nimb (1975) side 136). Ligeledes kan det nævnes, at der blandt de personer, som i årene 1952-1954 i England var registreret som "addicts" (herunder enkelte kokainmisbrugere) fandt 3 1/2 fængselsindsættelser sted per 100 personår (Lindesmith (1957) side 141-142). Til sammenligning kan nævnes, at 1/4 af de af Jepsen undersøgte 300 tidligere og nuværende stofmisbrugere i løbet af perioden fra marts 1979 til marts 1980 blev idømt ubetinget frihedsstraf. Fratrækkes de 116 personer, som ved efterundersøgelsen klassificeredes som stabilt stoffri og/eller beskæftiget, bliver andelen som var blevet dømt til ubetinget frihedsstraf 1/3, eller 10 gange det nævnte engelske tal fra 1950'erne (Jepsen (1982) side 72) (4).

Som jeg skal komme nærmere ind på nedenfor, så er dødsrisikoen blandt moderne stofmisbrugere i Danmark omkring 25 gange den normale. Også blandt klassiske morfinister herskede der en betragtelig overdødelighed, men den var

  1. Ikke nær så voldsom som blandt moderne stofmisbrugere
  2. Delvis forklarlig udfra en somatisk lidelse, i forbindelse med behandlingen af hvilken misbrugeren var blevet introduceret til opiater, og
  3. Under alle omstændigheder forårsaget af andre forhold end den moderne stofmisbrugers overdødelighed.

NNimbs efterundersøgelse frem til 1972 af de 108 stofmisbrugende læger illustrerer alle tre forhold:

Ad 1.
63 af de 108 læger døde i løbet af perioden. Sandsynligheden for at overleve de første 5 år fra registrering som misbruger skønnedes til 78%, mod 96% som forventet udfra normalbefolkningen. Dette svarer til en overdødelighed på godt 500% (5). Overdødeligheden i de efterfølgende 15 år, altså fra 5 til 20 år efter registrering som stofmisbruger, var derimod kun knap 200%. De undersøgte lægers overdødelighed var altså kun mellem 1/13 og 1/5 af moderne stofmisbrugeres overdødelighed.

Ad 2.
En stor del af lægernes overdødelighed i forhold til normalbefolkningen skyldtes selvmord. Ser man bort fra selvmord som dødsårsag (6) reduceres lægernes overdødelighed i de første 5 år efter registreringen som stofmisbruger fra godt 500% til godt 320%, og i de efterfølgende 15 år fra knap 200% til 120%. Der er med andre ord stadig en betragtelig overdødelighed tilbage (hvis man kan fæstne lid til dødsattesterne!) fra rent somatiske sygdomme. En del af disse somatiske sygdomme kan formodes at være de samme som oprindeligt fik lægen til at behandle sig selv med opiater.

Ad 3.
Endelig er dødsårsagsmønstret væsensforskelligt blandt klassiske morfinister og moderne stofmisbrugere. Som jeg senere skal gå i detaljer med, så er langt den tungest vejende dødsårsag blandt dagens gademisbrugere ulykkestilfælde som følge af indtagelse af en blanding af medikamenter og ulovligt producerede stoffer (og alkohol), som brugeren ikke kender styrken af, og hvis synergistiske (samvirkende) effekter ikke er ham bekendt. I modsætning hertil vidste den klassiske morfinist a) hvad han tog, og b) hvor meget han kunne tåle. Det er således karakteristisk, at ingen af de 63 dødsfald blandt Nimbs læger skyldtes accidentelle forgiftninger.