Kapitel 1
Om opiater og om stofbrug
"We have seen several well-marked cases of coffee excess . . . The sufferer is tremulous, and looses his self-command; he is subject to fits of agitation and depression; he looses color and has a haggard appearance. The appetite falls off, and symptoms of gastric catarrh may be manifested. The heart also suffers; it palpitates, or it intermits. As with other such agents, a renewed dose of the poison gives temporary relief, but at the cost of future misery".
- citat fra en af de mest estimerede lærebøger i intern medicin omkring århundredskiftet (Allbutt & Rolleston (1909) side 304).
"Stofindtagelse" er selve indtagelsen af et stof, hvad enten det sker gennem munden eller ved indsprøjtning, og hvad enten denne indtagelse er ordineret af en læge eller ej. Tilsvarende er "stofforbrug" den mere eller mindre regelmæssige indtagelse af et stof som sådan, hvad enten forbrugeren har et motiv til indtagelsen eller tilføres stoffet mod sin vilje. "Stofbrug", derimod, er den mere eller mindre regelmæssige indtagelse af et eller flere stoffer, som brugeren indtager m.h.p. at opnå en bestemt bevidsthedsændring, såsom at komme i bedre humør. Og "stofmisbrug" er noget helt fjerde, nemlig et faktisk eller fiktivt stofforbrug, som af den udpegede stofmisbrugers omgivelser vurderes som skadeligt for den pågældende og/eller andre mennesker (1).
Denne bog handler mest om stofmisbrugere, nærmere betegnet en bestemt gruppe stofbrugere, hvis forbrug betragtes som så skadeligt, at det omgivende samfund griber ind overfor det med politi og behandlere. De vigtigste af de stoffer, som denne gruppe bruger og specielt misbruger (i den ovenfor anførte betydning af ordet "misbruger") tilhører alle en bestemt familie, opiaterne.
Lidt farmakologi
Opium er den tørrede saft fra opiumsvalmuen og har været anvendt af mennesker i mindst 4.000 år (Blum (1969)). Opium indeholder over 25 forskellige stoffer, af hvilke to, morfin og kodein, har det fælles træk, at de virker smertestillende og hæmmer såvel tarmbevægelseme som åndedrættet. Det er de to førstnævnte virkninger, som op gennem århundrederne har været den væsentligste begrundelse for opiums anvendelse som lægemiddel (2). Opiums anvendelse som lægemiddel har dog i flere kulturer været sekundær i forhold til dets anvendelse som rusgift eller som rituelt middel (3).
Morfin isoleredes så tidligt som 1803, men blev først efter perfektioneringen af injektionssprøjten under den amerikanske borgerkrig medicinens vigtigste smertestillende middel. Kodein bruges også som smertestillende middel (det indgår f.eks. i kodimagnyl-tabletter), men i andre lande end Danmark er dets hovedanvendelse i diverse hostestillende midler. Kodein er langt mindre effektivt som smertestillende middel end morfin.
Foruden disse naturlige opiater har man siden opfundet en lang række syntetiske opiater, d.v.s. stoffer med morfin-agtig virkning, som ikke forekommer i naturen. Et af de første af disse var heroin, som blev taget i brug i 1898. Af senere fremkomne stoffer kan nævnes petidin, metadon og ketobemidon (det smertestillende middel i ketogan-tabletter). Alle er tilstrækkeligt effektive som smertestillere til at kunne erstatte morfin, men alle har også vist sig at blive genstand for brug og misbrug i de ovenfor definerede betydninger. Det samme gælder det senere tilkomne og langt mindre effektivt smertestillende stof propoxifen (som findes i præparater som abalgin og doloxene). I det hele taget må man sige, at det gælder for alle smertestillende lægemidler, incl. acetyl-salicylsyre (magnyl), at de i varierende udstrækning er genstand for brug og misbrug.
Egentlig er det lidt af en tilsnigelse at gruppere stoffer som morfin, petidin m.fl. i den samme gruppe, for kemisk er f.eks. metadon og propoxifen meget forskellige fra morfin og heroin, ligesom stoffernes effekt på den menneskelige organisme, udover den smertestillende, endvidere er meget forskellige (Goth (1978)). Den væsentligste grund til at man alligevel betragter dem som én gruppe er at der hersker krydstolerance mellem dem. For at forklare dette begreb må jeg først omtale abstinenssymptomer og tolerance.
Abstinenssymptomer opstår ved langvarig og regelmæssig indtagelse af en række stoffer hvis indtagelsen ophører, eller hvis den indtagne dosis reduceres. Sådanne symptomer er langt fra enestående for opiater, men er eksperimentelt bevist at opstå også hos kaffe-drikkere ved reduktion af koffein-koncentrationen i deres kaffe (Goldstein m.fl. (1967)), og cigaretrygere ved reduktion af niko-tinindholdet i deres cigaretter (Finnegan m.fl. (1945)). Symptomernes art og styrke er ikke entydigt bestemt af stoffet, den indtagne mængde og forbrugets varighed, men også i meget høj grad afhængig af egenskaber ved brugeren, forbrugets betydning for ham, samt af de sociale betingelser, hvorunder forbruget udspiller sig. Således er det f.eks. blevet hævdet, at de forskellige enheder i den amerikanske hær i Vietnam havde hver sit typiske heroinabstinenssyndrom (Zinberg (1971) ). Hyppigt forekommende opiat-abstinenssymptomer omfatter rastløshed, "gåsehud", gaben, nyse, rindende næse og øjne, søvnløshed, opkastninger, led- og muskelsmerter, og smerter i de indre organer. Selvom opiatabstinenser er de bedst kendte i den offentlige bevidsthed, er de faktisk ikke særlig farlige. Således er det meget sjældent at observere dødsfald i tilslutning til opiatafgiftning, mens alkohol- og barbitursyreabstinenser let kan få et dødeligt forløb, hvis de ikke behandles (Jaffe (1980) side 548).
At en person udvikler tolerance for en given stofvirkning betyder, at der skal stadigt større mængder stof til, for at opnå den pågældende virkning, f.eks. smertelindring for patienter med kroniske smerter (4). Toleranceudviklingens biologiske og/eller psykologiske årsag(er) er langtfra klarlagt endnu. Toleranceudviklingen er sjældent synkron for de forskellige stofvirkninger. For morfin gælder det således, at toleranceudviklingen for den smertelindrende og respirationshæmmende effekt som regel følgs ad, mens tolerancen med hensyn til stoffets tarmmotorik-hæmmende og pupil-sammentrækkende virkninger udvikles langsommere. En konsekvens af opiattoleranceudvikling er, at det tolerante individ kan indtage mængder af pågældende opiat, som ville medføre døden for et ikke-tolerant individ.
Mange stoffer er krydstolerante overfor hinanden. Opiaternes krydstolerance indebærer, at en person, som har opnået tolerance for en given mængde af ét opiat, også er tolerant overfor en modsvarende mængde af et andet opiat. Det er værd at betone, at krydstolerancen, ligesom tolerancen, ikke gælder for alle egenskaber ved de to stoffer. Således kan en patient, som er tolerant overfor en given mængde morfin, ikke nødvendigvis uden problemer skifte over til en mængde kodein, som skulle give samme smertereduktion, fordi hans tolerance for morfinens bivirkninger ikke sikrer ham mod alle de bivirkninger, som er forbundet med indtagelsen af den modsvarende mængde kodein. Krydstolerancen mellem opiaterne anvendes dels af opiatbrugerne selv når en person, som foretrækker f.eks. heroin, indtager propoxifen for at dæmpe abstinenssymptomeme, og dels i behandlingen af opiatmisbrugere, når illegale opiater erstattes med legal metadon.