Kontrolsystemets effekt: Død og elendighed
Takket være politiets og den øvrige del af kontrolsystemets indsats er gennemsnitsprisen for en given mængde opiat (forhandlerforbruget medregnet) i det sidste årti blevet mere end tyvedoblet regnet i faste priser, og stofmisbrugernes gennemsnitlige opiatdøgndosis reduceret til 1/10 af hvad den var i 1972 (45).
Men hvis den gennemsnitlige misbrugers forbrug kun er blevet reduceret til 1/10 af hvad det var i 1972 mens prisen per mg stof er blevet 20-doblet, betyder det, at den samlede omsætning i yderste led, målt i faste priser, i dag er dobbelt så stor som i 1972.
Den øgede repression af stofmisbrugerne har således ikke reduceret opiatmarkedets værdi for de internationale bagmænd, men tværtimod øget dette markeds værdi. Samtidig har den øgede repression nødvendigvis medført en væsentlig stigning i stofmisbrugernes kriminalitet, fordi misbrugerne kun har reduceret deres gennemsnitsdosis halvt så hurtigt som opiatpriseme er steget. Politiets indsats på stofområdet har således haft den stik modsatte virkning end den ønskede: I stedet for at mindske opiatmarkedets værdi for de internationale bagmænd har den øget denne værdi. Og i stedet for at mindske opiatmisbrugernes berigelseskriminalitet har den også øget den!
Hvad værre er, er at den øgede repression, og det dermed følgende reducerede opiatforbrug har gjort stofbruget mere uregelmæssigt, sammensat og helbredsfarligt. Hvordan det?
For så vidt uregelmæssigheden i opiatforbruget angår, så er det rimeligt at antage, at langtfra alle stofmisbrugere får fat i opiater hver dag, når den gennemsnitlige døgndosis, som ovenfor beregnet, ligger mellem 15 og 50 mg. Det vides da også fra etnografiske studier af stofmisbrugere i USA, at "aktive" heroinister kun i gennemsnit får fat i heroin i 4 ud af 10 "aktive" misbrugsdage (Goldstein (1981)). Herhjemme har amtsungdomscentret i Vordingborg i sin undersøgelse af stofmisbrugere i Næstved og Nakskov fundet, at af de "aktive misbrugere" indtog kun knap 40% opiater daglig, mens næsten 50% indtog det sjældnere end 2 gange ugentligt. Når dette kombineres med at markedet til stadighed "brydes op" af politiet, og stofmisbrugeren derfor ikke kan købe sit stof hos en fast forhandler, som holder en nogenlunde konstant styrke i sine varer, er konsekvensen en voldsomt øget forgiftningsrisiko p.g.a. at stofmisbrugerens opiattolerance er lav, og ham selv ukendt, og det indtagne stof af ukendt styrke. I en gennemgang af 208 forgiftede stofmisbrugere indbragt til Kommunehospitalet i København i 1980 bemærker forfatterne da også, at "antallet af indbragte varierede stærkt (0-13) fra uge til uge, med tendens til ophobning inden for det samme døgn" (Andreassen og Bohm (1982) side 653-654). Dette antyder, at styrken af det ulovlige stof på markedet er højst uregelmæssig.
Foruden at være uregelmæssigt, så er opiatbruget stærkt opblandet med brug af andre smertestillende og beroligende midler, såsom propoxifen (Abalgin, Doloxene), benzodiazepiner (f.eks. Stesolid), og med alkohol og hash. Ikke mindst Abalgins rolle i misbruget er betænkeligt, fordi stoffet er meget giftigt (46), specielt når det indtages sammen med alkohol. At blandingen af mange forskellige stoffer kombineret med uregelmæssigheden i forbruget af det enkelte stof generelt udsætter stofmisbrugeren for betydelige helbredsrisici fremgår af tabel 19 og 20: I tabel 19 er vist, at af de 135 dødsfald blandt danske stofmisbrugere under 40 år i 1981, skyldtes de 120 forgiftninger, heraf alene 53 med morfin. Dette på trods af, at eksperimenter har vist, at selv indtagelse af 9 gange den sædvanlige enkeltdosis kun medfører ubetydelige forandringer i de vitale organers funktion hos morfintolerante personer (Brecher (1972) side 108). Hvis opiatforgiftningsdødeligheden virkelig er så høj som de danske retsmedicinere hævder, kan det kun forklares med at den sædvanlige styrke i den ulovlige heroin og morfinbase er endog meget lav, for kun hvis det er tilfældet, vil tilførslen af potent stof til markedet medføre dødsfald (47).
For som det fremgår af tabel 20, så skyldes kun et fåtal af disse forgiftningsdødsfald (mellem 13 og 28%) selvmord (48). En retsmedicinsk diagnose kan dog i sagens natur ikke være 100% pålidelig i dette spørgsmål: Er man så fortvivlet at man har besluttet at tage sig selv af dage, må spørgsmålet om at efterlade besked herom til rette myndighed synes ret
| Tabel 19.
Dødsårsager hos 135 danske stofmisbrugere i 1981. |
||
|
Forgiftninger: |
Absolutte tal |
Procent |
|
Morfin/heroin ( +evt. alkohol) |
53 |
39,3 |
|
Morfin/heroin (+ et eller flere af følgende: metadon, dextropropoxifen, antidepressiva, barbiturater, metakvalon, antihistaminika, ketogan, petidin, kodein, diazepam) |
19 |
14,1 |
|
Dextropropoxifen (+evt. alkohol) |
16 |
11,9 |
|
Dextropropoxifen ( +evt. et eller flere af følgende: barbiturater, benzodiazepiner, alkohol, metadon, kodein) |
6 |
4,4 |
|
Metadon (+ evt. alkohol, barbiturater, diazepam) |
9 |
6,7 |
|
Barbiturater ( + evt. alkohol, diazepam) |
10 |
7.4 |
|
Alkohol + petidin + ketogan |
2 |
1,5 |
|
Kloralhydrat + alkohol |
1 |
0,7 |
|
Diazepam |
1 |
0,7 |
|
Ukendt forgiftning |
3 |
2.2 |
|
Forgiftninger ialt |
120 |
88,9 |
|
Sygdom |
6 |
4,4 |
|
Suicidium ved knivlæsion, hængning, spring fra 4. sal |
4 |
3,0 |
|
Ulykkestilfælde |
1 |
0,7 |
|
Uoplyst |
4 |
3,0 |
|
Ialt |
135 |
100 |
|
Tabel 20. Dødsårsag blandt 215 døde stofmisbrugere i Danmark,
1978-1979. |
|||
| Dødsårsag | Forgiftningsdødsfald | Ikke forgiftningsdødsfald | Alle dødsfald |
| Selvmord | 13 | 55 | 19 |
| Ulykkestilfælde | 72 | 9 | 62 |
| Selvmord eller ulykkestilfælde | 15 | 9 | 14 |
| Naturlig død | 0 | 18 | 3 |
| Drab | 0 | 6 | 1 |
| Ukendt | 0 | 3 | 1 |
| Ialt | 100 | 100 | 100 |
| Procentbasis | 181 | 34 | 215 |
Antallet af "narkomandødsfald" har siden 1979 været over 100 om året. Ialt er der i perioden 1968-1983 registreret 1245 sådanne dødsfald; 6 i 1968 og 139 i 1983. Stigningen har været jævn i det meste af perioden. Der er på den ene side ingen tvivl om, at det ikke er alle disse dødsfald som er indtruffet blandt egentlige stofmisbrugere (Helweg-Larsen & Kringsholm (1984)). Men på den anden side er der heller ikke tvivl om, at disse indberettede dødsfald ikke omfatter samtlige dødsfald blandt stofmisbrugere (Voigt (1979)). Dødsfald af somatiske årsager blandt stofmisbrugere er således antagelig underrapporterede p.g.a. den dødsattesterende læges uvidenhed om indberetningspligten og/eller om den afdødes status som stofmisbruger. (49)
Der knytter sig således nogen usikkerhed med hensyn til størrelsen af stofmisbrugernes overdødelighed. I de tidlige patientmaterialer, hvori indgik en varierende andel "psykedelikere", som vi ikke ville betragte som stofmisbrugere i dag, konstateredes en dødelighed mellem 0,6% og 1,7% om året. I de to første undersøgelser over rene injektionsmisbrugere var dødeligheden henholdsvis 2 og 3% om året (se Groth (1975)). Groth's 2% dødelighed svarende til en dødelighed 50 og 90 gange den normale dødelighed hos henholdsvis mandlige og kvindelige stofmisbrugere.
Den største og nyeste undersøgelse er Jepsens (Jepsen (1982), se også Haastrup m.fl. (1981)). I denne undersøgelse fulgtes 200 patienter fra Københavns kommunes narkobehandlingssystem og 100 patienter fra Københavns Amts Sygehus Nordvang, som alle var blevet førstegangsregistreret som stofmisbrugere på de respektive institutioner i 1973, og af hvis journaler det fremgik, at de havde haft et intravenøst opiatbrug af mindst l måneds varighed inden henvendelsen til institutionen. Undersøgelsen er interessant, fordi man ikke alene undersøgte dødeligheden i befolkningen i de efterfølgende 7 år, men også fordi man for de 116 patienter, som på opgørelsestidspunktet ansås for at være i stabil arbejde og/eller stoffri, forsøgte at tidsfæste denne tilstands indtræden. Man forsøgte således at måle afgangen fra stofmisbrugerbefolkningen såvel p.g.a. dødelighed, som p.g.a. "helbredelse". Omend gyldigheden af denne tidsfæstelse, og af dette "helbredelses-"begreb er ganske tvivlsom (50), så vil jeg alligevel bruge begge sæt oplysninger, fordi de siger noget om størrelsesordenen af bruttoafgangen fra den behandlede stofmisbrugerbefolkning.
De 300 undersøgte personer havde i gennemsnit brugt opiater i mellem 3 og 4 år før henvendelsen til de to behandlingsinstitutioner, med en spændvidde fra under l år til over 7 år. Afgangen i de efterfølgende 7 år er vist i tabel 21. I dette kapitel skal jeg kun se på den sidste kolonne, som viser, at af 100 misbrugere, som forblev misbrugere i hele perioden ville 17-18 være døde i løbet af de 7 år, som undersøgelsen dækkede. Dette svarer til en gennemsnitlig årlig dødsrisiko på 2,7%, hvilket er godt 25 gange den gennemsnitlige årlige dødsrisiko for totalbefolkningen med samme alder- og kønsfordeling.
|
Dødelighed og helbredelser i en befolkning af 300
stofmisbrugere førstegangsbehandlede i København 1973. |
|||||
| År siden observations- periodens start |
Antal aktive stofmisbrugere ved intervallets start | Døde i intervallet | Helbredte i løbet af intervallet | Sandsynlighed i promille for at være helbredt inden intervallets start forudsat at død er elimineret som afgangsårsag | Sandsynlighed i promille for at være død ved intervallets start forudsat at helbredelse er elimineret som afgangsårsag |
 0-1 år 1-2 år 2-3 år 3-4 år 4-5 år 5-6 år 6-7 år |
300 282 259 241 221 197 184 157 |
4 4 9 6 7 3 9 |
14 19 9 14 17 10 18 |
0 47 112 144 194 257 295 365 |
0 14 28 62 86 116 130 175 |
Så vidt det nu kan afgøres, var dødsrisikoen konstant over hele perioden, hvilket godt kan undre i betragtning af, at denne befolknings gennemsnitlige misbrugsbelastning steg. Det eneste år, hvor dødeligheden var markant højere end andre år, var det syvende (d.v.s. omkring 1979-1980), hvor den var 5,2%.
Befolkninger med en høj dødelighed er sædvanligvis også præget af en høj sygelighed. Dette gælder også stofmisbrugere. Stofmisbrugere pådrager sig en række akutte sygdomme p.g.a. de indtagne stoffers urenhed, og fordi stofferne injiceres, hvilket foruden at have den psykologiske effekt jeg omtalte i kapitel 3, også er langt mere økonomisk end snifning, for slet ikke at tale om indtagelse gennem munden. Den dårlige ernæringstilstand mange af dem befinder sig i, gør dem endvidere mindre modstandsdygtige over for bakterie- og virusinfektioner, og de ovennævnte forgiftninger. Således fandt allerede Mark (1970), at mellem 34 og 58 af 102 århusianske stofmisbrugere havde eller havde haft leverbetændelse. Andelen må i dag antages at være meget højere. Scierosering af venerne p.g.a. injektion af kalkholdigt materiale eller thrombophlebitter p.g.a. lokale infektioner leder begge til tillukkede vener med efterfølgende forringelse af blodforsyningen til f.eks. arme og ben, og forekommer også hyppigt hos "gamle" stofmisbrugere. Bylder og indre abscesser p.g.a. injektion af usterilt materiale i vævet er udbredt hos stofmisbrugere, som ikke længere har vener, som de kan komme til at injicere i. Det store forbrug af alkohol og benzodiazepiner, som stofmisbrugerne har, øger henholdsvis risikoen for organiske alkohol-sygdomme og for grand mal-epilepsi, o.s.v., o.s.v. (51). Stofmisbrugerne er ikke blot truet på livet. Mens de lever, er det også med en forringet livskvalitet p.g.a. en ringe helbredstilstand.
Vi "normale" har i vor visdom besluttet, at det ikke er godt for stofmisbrugeren at bruge opiater, og derfor opretholder vi et omfattende kontrolapparat for at forhindre ham i at gøre det. Læge Peter Ege har beskrevet dette systems virkemåde langt bedre end jeg selv ville kunne, så derfor vil jeg slutte dette kapitel med hans ord:
"Formentlig til fleres store forbløffelse, vil jeg hævde, at politiets succesrige indsats overfor varestrømmen af illegale stoffer, er én væsentlig årsag til den manglende balance [mellem udbuddet af, og efterspørgselen efter, rusgifte]. Det er selvfølgelig korrekt, at politiet kun beslaglægger brøkdele af de importerede illegale stoffer, og at de ingen bagmænd fanger. Det ville også være besynderligt hvis de gjorde, og det er heller ikke det primære formål med den regulerende indsats overfor de illegale stoffer. Det primære formål med politiets indsats er, at maximere den "effektive pris" på de illegale stoffer, og dermed besværliggøre livet for de eksisterende misbrugere og rejse en økonomisk barriere overfor potentielle misbrugere. Ved den "effektive" pris forstås ikke kun hvad stofferne koster pr. gram. Den "effektive" pris er et index hvori indgår stoffets pris, den tid det tager at købe stoffet (afhængig af forhandlernes diskretion), giftigheden af tilsætningsstoffer, usikkerhed om koncentrationen af det virksomme stof, risikoen for arrest ved køb og risikoen for at blive snydt.
Der er ingen tvivl om at den "effektive" pris på illegale stoffer er steget voldsomt i de seneste år, og at dette, sammen med ændrede holdninger og normer til identiteten som misbruger, har haft afgørende betydning for begrænsningen af tilgangen af nye stofmisbrugere. Men de effektive, regulerende tiltag overfor de illegale stoffer, har sine bivirkninger - og disse får en uhyggelig destruktiv karakter når de ikke afbalanceres af tiltag på andre områder. På udbudssiden må det konstateres, at reguleringen af strømmen af legale stoffer, f.eks. propoxifen, benzodiazepiner, barbiturater, meprobamat, metadon, m.fl. nærmest er ikke-eksisterende. Dette svækker indsatsen vis-a-vis de illegale stoffer, og tvinger stofmisbrugerne over i et blandingsmisbrug af udelukkende kendte sederende stoffer, som er vanskeligere styrbart og mere risikofyldt end det rene opiatmisbrug. En del af stigningen af dødsfaldene kan formentlig tilskrives dette forhold.
De væsentligste bivirkninger ved de regulerende tiltag overfor de illegale stoffer, begrænsningspolitikkens paradokser, er imidlertid af en anden karakter.
'Det første paradoks er; når udbuddet begrænses stiger priserne. Det nedsætter bruget, men virker samtidig som en tilskyndelse af de professionelle forhandlere. Stiger priserne til det dobbelte bliver forhandlerne dobbelt så ivrige. De vil gøre deres for at vedligeholde markedet, for deres handlinger styres af profitmotivet.
Det andet paradoks; når udbuddet begrænses og priserne stiger, ændrer vi fremtrædelsesform for det misbrug, der nu engang forekommer. Vi gør misbrugerne mere afvigende, kriminelle, brutaliserede og elendige. Vi afhumaniserer misbruget med de følger, bl.a. den høje dødelighed, som tidligere er beskrevet.
Det jeg plæderer for er ikke, at man begrænser de regulerende tiltag, for det mener jeg ikke man bør gøre. Men når man ikke opruster på efterspørgselssiden, d.v.s. øger behandlingshjælpeindsatsen, i samme takt som på udbudssiden, så slår man folk ihjel. Og det er præcist hvad man har gjort - og gør - med den nuværende narkopolitik.
(Ege (1982), mine udhævninger).
I næste kapitel skal jeg se på en del af det Peter Ege kalder efterspørgselssiden, nemlig den såkaldte behandling, og spørge i hvilken udstrækning den faktisk kan betegnes som et efterspørgsselsdæmpende tiltag.