Noter til kapitel 5
1. Det er noget af en tilsnigelse at sige, at Ungdomsklinikkens behandlingseksperiment nogen sinde nåede frem til en "endelig" form, idet programmet til stadighed undergik forandringer ud fra de indvundne erfaringer og som følge af magtkampen mellem forskellige personalegrupper. Karen Berntsens beskrivelse af hvorledes systemet udviklede sig frem til 1971 gennem "trials-and-errors" er stadig i dag meget inspirerende læsning (Berntsen (1971) side 11-68). Supplerende om konflikterne indenfor systemet kan anbefales kapitel 3 og 4 i Petersen m.fl. (1974).
2. For en beskrivelse af de oprindelige storstilede planer for dette system, se Københavns kommune (1970).
3. Dette kan man dårligt klandre Finn Jørgensen for. I 1970 var der ingen "seriøse" forskere i Danmark eller andet steds som betragtede kontrolleret (d.v.s. begrænset, ikke dagligt) opiatbrug som en mulighed for andre end en udvalgt håndfuld af personer med en speciel psyke (jfr. Zinbergs gennemgang af litteraturen om kontrolleret heroinbrug i Zinberg (1984) Appendix C).
4. Afretningsteknokraternes myopiske præventionsbegreb er forbilledligt fremstillet af dem selv i Kontaktudvalget vedrørende ungdomsnarkomanien (1972) og Kontaktudvalget vedrørende alkohol- og narkotikaspørgsmål (1978).
5. Undtaget herfra er de selvejende institutioner Kirkens Korshærs Ungdomsklub, Dag-og Døgncentret og Klub 47 i København og det kommunale behandlingssystem i Århus.
6. Københavns kommune oprettede dog i 1982 et akutcenter for stofmisbrugere med 4 (fire) overnatningspladser.
7. Citaterne er hentet fra skriftligt godkendte referater af Alkohol- og Narkotikarådets medarbejders samtaler med centerlederne.
8. Således havde 10 af de 42 metadonpatienter som Peter Ege og jeg undersøgte haft mellem 3 måneder og 1 års sammenhængende frivillig stoffrihed i løbet af deres misbrugskarriere, 8 havde haft mellem 1 og 2 års stoffrihed i løbet af karrieren, og 6 havde haft over 2 års stoffrihed mellem opiatdebut og metadonbehandlingens start.
9. Det mest dramatiske eksempel herpå er selvfølgelig det omfattende spontane ophør af heroinbrug blandt amerikanske soldater efter deres hjemkomst til USA, jfr. side 28. Men fænomenets generelle karakter er vist i en række undersøgelser af andre befolkninger. Se således Winick (1962), Waldorf & Biernacki (1979),Waldorf & Biernacki (1981) og Jorquez (1983). Andre undersøgelser som dokumenterer den udbredte forekomst af spontant ophør med opiatbrug også efter årelangt brug er refereret i Robins (1979) og Kaplan (1983) side 36-38.
10. Nimb beskriver således det typiske forløb af misbrug blandt Nyhavnsgruppens medlemmer på følgende måde: "Den typiske forløbsform for misbrug er hverken den stadige og fuldstændige abstinens eller det vedvarende recidiv, men en række kortere recidiver, som ofte bringes til ophør uden nogen formel intervention og med en mere eller mindre acceptabel social funktion i hvert fald i intervallerne mellem rediciverne. Som misbrugerne bliver ældre, er der en tendens til, at rediciverne bliver sjældnere og abstinensperioderne længere" (Nimb (1975) side 100).
11. Det socialpædagogiske behandlingssystems fortalere hævder heroverfor, at behandlingen, selvom den på kort sigt er resultatløs, i og med at stofmisbrugeren vender tilbage til sin misbrugerlivsstil, på langt sigt har en slags afretningsmotiverende effekt: hvert nederlag i behandlingssystemet ses som bidragende til den gradvise opbygning af motivation og færdigheder, som kan anvendes i det definitive spring ud i stoffriheden. Psykologien i en sådan argumentation virker mildt sagt lidet overbevisende på mig.
12. Brev fra Kontaktudvalget vedrørende Ungdomsnarkomanien til Indenrigsministeriet dateret 13.12.1971.
13. Brev fra Kontaktudvalget vedrørende Ungdomsnarkomanien til Indenrigsministeriet dateret 15.1.1974.
14. Vedrørende lægernes påståede villighed med hensyn til at give stofmisbrugerne metadon, se nedenfor.
15. Det er i denne forbindelse tankevækkende, at behandlingsinstitutionerne, som ellers skulle repræsentere princippet om frivillig behandling, nu synes at gå ind for tanken om behandlingsdomme, jfr. følgende uddrag af centerledernes reklamebrochure:
"Herudover har det synspunkt været fremlagt, at behandlingscentrene kunne være interesserede i at medvirke til en udvidet anvendelse af straffelovens §49 - som indebærer mulighed for afsoning udenfor fængslerne - som er omtalt i Kriminalforsorgens rapporter.
Der ville være forskellige fordele ved en aftale, der indebar, at afsoning i praksis kunne finde sted i en egnet behandlingsinstitution. For det første ville der ske en aflastning af fængslerne. For det andet ville en afsoning i behandlingscentrene være mere udsigtsfuld i resocialiseringsøjemed end afsoning i fængslerne. For det tredje ville man ad den vej formentlig nå at få behandlingskontakt med en bebetragtelig del af den gruppe, som sædvanligvis henføres til den såkaldte tunge gruppe." (Schmidt m.fl. (1983) side 21).
16. Eksplicit formuleret i Københavns kommunes plan for et kommunalt behandlingssystem:
"Faserne [d.v.s. behandlingskæden] er efter deres
indhold tilsvarende karakteriseret i en skala strækkende sig fra en
slags formyndersituation til et socialt system, hvor klienter og
medarbejdere i fællesskab fastlægger arbejds- og samværsforhold:
Svarende til klienternes rolleskift optræder personalet i modsvarende
roller gående ud fra en formynderrolle til en deltager- eller
konsulentrolle i et socialt system." (Københavns kommune (1970) side
26).
17. Dette sidste er hvad Ziehe & Stubenrauch anbefaler.
18. 14 af de af Peter Ege og mig undersøgte metadonpatienter havde i tilslutning til behandlingsforsøg holdt sig stoffri i 3 måneder eller derover:
".. recidiv indtrådte i alle minus 3 tilfælde såsnart patienten blev udskrevet fra institutionen eller vendte tilbage fra familiepleje til København. I ét af de 3 tilfælde hvor stoffrihed varede ud over behandlingsperioden forblev patienten i provinsen og i de to andre etablerede patienten henholdsvis lige før og efter behandlingens start et nyt parforhold som fortsat bestod ved behandlingens ophør." (Winsløw & Ege (1983) side 80).
19. Jeg har tidligere forklaret dette had på en anden måde:
"Som man kunne forvente var de undersøgtes indstilling overfor det socialpædagogiske behandlingssystem ikke positiv. Faktisk mente kun én ud af de 30, som udtalte sig herom, og som havde modtaget behandling, at behandlingssystemet i sin nuværende form kunne have hjulpet ham til at undgå den aktuelle metadonbehandling, mens 3 personer ingen meninger havde om behandlingssystemet. De negative vurderinger af behandlingssystemet udtryktes som regel meget voldsomt. På den anden side var patienternes dom ofte baseret på overvejelser af en meget generel og "ideologisk" karakter, sjældnere på konkrete indvendinger mod den måde de selv var blevet behandlet på. De fleste respondenter oplevede behandlingssystemets generelle afstandtagen fra metadonbehandling som en personlig trussel, og dette var nok, mere end deres personlige nederlag i behandlingssystemet, udslaggivende for deres negative vurderingers styrke. Selvom dette sjældent udtrykkes direkte forstærker behandlingssystemets afvisning af metadonpatienterne, kombineret med disse patienters åbenbare behov for en personlig støttende indsats udover den de modtager af deres læge, disse patienters oplevelse af, at ingen i virkeligheden interesserer sig for dem. I en sådan situation er det ikke underligt at mange af de interviewede patienter gav udtryk for, ikke kun at behandlingssystemet ikke var organiseret rigtigt og at dets medarbejdere var fagligt utilstrækkelige, men endvidere for at narkobehandlere var kolde og ufølsomme mennesker" (Winsløw & Ege (1983) side 81-82).
Denne fortolkning (som jeg nu heller ikke fremsætter her) får ikke støtte af erfaringerne fra Århus' kommunale system, som kombinerer socialpædagogisk behandling med længerevarende metadonordination, l en sammenfatning af narkosamrådenes besvarelser til en konference om behandlingen af ældre stofmisbrugere anfører Peter Ege:
"Det er dog bemærkelsesværdigt at kravet om ledsagende socialpædagogisk behandling, specielt anbringelse i familiepleje, er blevet afvist af et stort flertal af klienterne (8/12 i Arhus-området)." (Ege (1981) side 3).
20. "Indenfor den involveringspædagogik, som ofte er repræsenteret indenfor uddannelsesarbejdet, signalerer seminartilbuddenes temasammensaetning ofte det erklærede mål, at deltagerne skal forandre sig i løbet af det fælles arbejde. Deres situation er på forhånd lige så klart defineret som den retning, de skal forandre sig i, hvis de vil betragte deres deltagelse som en "succes". Det ved deltageren, og det ved også specielt de, der af samme årsag ikke kommer til et sådant uddannelsesarrangement. Det institutionelle formål udgør i deltagernes subjektive oplevelse netop en trussel om at blive "eksproprieret".
Det som sker her, kan man let tydeliggøre ved et konstrueret eksempel. Lad os prøve at se på denne interesse i at få nogen til at "tage en anden retning", og lad os denne gang anvende det på kursuslederens person! Vi antager simpelthen, at denne kursusleder arbejder indenfor folkehøjskoleområdet, og han så bliver inviteret til et videre-uddannelseskursus som deltager.
Lad os endvidere antage, at kursets arbejdsmål, hvad der uden vanskelighed kunne tænkes, er følgende: "enhver deltager, som har lært noget ekstra, skal komme til den følgeslutning, at arbejdet indenfor folkehøjskoleområdet er uudholdeligt" .... Tror man så, at vore kursusledere ville være motiveret til at komme til en sådan "videreuddannelse"?
Hvad er det der sker her? Det institutionelle tilbud om at lære noget ekstra, betyder på det psykodynamiske plan følgende: der tilbydes et negativt selvbillede, hvor man har en forventning til deltagerne om, at de selv skal formulere dette. Den som ikke formulerer dette selvbillede, må så opleve sig selv som "ikke-indlæringsdygtig" ..." (Ziehe & Stubenrauch (1983) side 161). Man kan efter behag indsætte "stofmisbruger" eller "narkobehandler" i ovennævnte citat.
21. En delvis undskyldning for forestillingen er selvfølgelig, at stofmisbrugerne omkring 1970 typisk var "børn", d.v.s. under 18 år.
22. Siden 1975 har læger været forpligtet til at indberette når de tog stofmisbrugere i længerevarende metadonbehandling. Af de 42 metadonpatienter som Peter Ege og jeg undersøgte i København, havde lægen kun i 11 tilfælde ved indberetningen rapporteret at metadonbehandlingen skulle have en bestemt varighed, såsom "1 år", "resten af hans liv" eller "mange år". I 12 andre tilfælde havde lægen indberettet ubestemte perioder, såsom "indtil videre" eller "det ved jeg ikke". I de resterende 19 tilfælde havde lægen overhovedet ikke indberettet noget om periodens længde. I og med at en sådan indberetning om behandlingens forventede varighed er pålagt lægerne, kan man gå ud fra, at de upræcise og manglende svar på dette spørgsmål ikke skyldes skødesløshed fra lægernes side, men ægte uvidenhed om behandlingens forventede varighed (Winsløw& Ege (1985)).
23. For en gennemgang af metadons farmakologi se Winsløw & Ege (1983) side 27-32.
24. Men der skal meget til. Dole & Nyswander (1965) nævner, at to højdosispatienter (formentlig omkring 150 mg metadon pr. døgn) hver indtog 200 mg heroin intravenøst i en enkelt indsprøjtning uden at opnå nogen særlig virkning.
25. Senere erfaringer med metadonvedligeholdelse gør det højst tvivlsomt, om Dole og Nyswanders formodning om, at den væsentligste årsag hertil var skiftet fra intravenøs morfin til peroral metadon, var korrekt: det synes i dag mere sandsynligt, at ændringerne i patienternes adfærd primært skyldtes disses ønske om at opiatindgiften skulle fortsætte.
26. Flittigt gentaget af Dole og Nyswander i Srene 1965-1982, se således Dole & Nys-wander (1965), Dole & Nyswander (1966), Dole m.fl. (1968), Joseph & Dole (1970), Dole & Nyswander (1976), Dole & Joseph (1978), Dole (1980) og Dole m.fl. (1982).
27. Se Winsløw & Ege (1984) side 28-32 for en gennemgang af Dole og Nyswanders resultater og Winsløw & Ege (1983) side 33-40 for en gennemgang af senere programmers resultater.
28. Om årsagerne til at udvalget anbefalede en restriktiv politik anfører psykiateren Anders Groth, som selv var medlem af udvalget:
"Den væsentligste grund til at anbefale en restriktiv politik var, at man i en præventiv epidemiologisk sammenhæng anså ulemperne ved MVH [ metadonvedligeholdelsesbehandling] for større end fordelene. Det vil sige at man valgte at anbefale hvad man anså for gunstigst for totalpopulationen af opiatafhængige, vel vidende at man derved fratog enkeltindivider en mulighed som de selv og deres forældre mente at have krav på." (Groth (1979)).
28a. Om konsekvenserne af lukningen af Ole Hjortøs metadonprogram sammenlign Visitationsgruppen (1979) og Hansen (1981).
29. Se således Winsløw & Ege (1983) side 131 ("Henrik") for et enkelt eksempel på en omhyggelig og engageret behandlingsindsats fra lægens side. Eftersom rapporten handlede om "dårlige" metadonbehandlinger, er dette den eneste "gode" metadonbehandling som er udførligt beskrevet i den, men der var flere andre.
30. Det fremføres ofte som et argument for at det skal være de praktiserende læger som forestår den længerevarende metadonbehandling at disse i forvejen har et indgående kendskab til den pågældende patient og eventuelt også til hans familie og nærmeste bekendtskabskreds. Denne hypotese kunne bestemt ikke bekræftes for de fleste af de patienter som vi undersøgte: Kun 43% af patienterne var allerede tilknyttet lægens praksis før de begyndte på metadonbehandlingen og af disse 43% var det kun 2/3 som havde været tilknyttet lægens praksis i 3 måneder eller længere før metadonbehandlingen startede (Winsløw & Ege (1985)).
31. 50% af patienterne oplyste overfor Peter Ege og mig at have et større opiat- eller nervemedicinbrug end det som lægerne troede de havde.
32. Som et eksempel på hvor lidt vægt lægen lagde på de krav til patienten som han fremsatte kan det nævnes, at kun 5 af de 30 patienter, hvis læger oplyste overfor os, at de havde stillet som betingelse for behandlingen, at patienten skaffede sig arbejde eller gik i uddannelse, faktisk havde haft arbejde eller uddannelsesforløb af mere end nogle få ugers varighed i løbet af behandlingens adskillige år.
33. Resultaterne i det følgende er hentet fra Winsløw & Ege (1983) kapitel 5 og 6 og Winsløw & Ege (1984) kapitel 3.
34. For en nærmere diskussion af en sådan kvalitativ brug af kriminalitetsregisterdata, se Winsløw, Jepsen & Ege (1985).
35. Den opmærksomme læser af mine samlede værker vil bemærke, at jeg har medforfattet denne passus, som jeg nu harcellerer over (Winsløw & Ege (1983) side 168). Jeg kan kun sige med J.O. Krag, at man har et standpunkt til man tager et nyt, d.v.s. til man bliver klogere.